واکسیناسیون

فرم خوداظهاری در ارتباط با دریافت واکسن کرونا
نام و نام خانوادگی:
شماره دانشجویی:
آیا واکسن کرونا دریافت نموده اید؟

بله
خیر
درصورت دریافت واکسن،نوع واکسن دریافتی

سینوفارم
آسترازینکا
اسپوتنیک
برکت
میزان دوز دریافتی:

صرفا دوز اول
هر دو دوز
درصورتی که دوز دوم هنوز دریافت نشده ،تاریخ اعلام شده جهت دریافت دوز دوم
روز - ماه - سال
شهرستان محل دریافت واکسن
درصورت عدم دریافت واکسن،علت آن را با دقت و بصورت کامل ذکر نمایید.